Febre Amarela no Brasil - Parte I

A febre amarela é uma doença infecciosa, aguda, febril que pode ter evolução benigna, mas sempre ocorre um percentual importante de casos que evoluem com gravidade. Febre, calafrios, dores no corpo e vômitos são sintomas mais comuns. Pele e olhos amarelados, sangramentos, fezes escuras, e diminuição da urina já traduzem comprometimento hepático e renal e podem levar a morte.
Ela é causada por um arbovírus, encontrado em países de clima tropical da África, da América Central e da América do Sul.
Existem duas formas de Febre amarela: a silvestre e a urbana. No Brasil desde 1942 não ocorre a febra amarela urbana. 
Na febre amarela urbana o único hospedeiro é o homem e a transmissão se dá pela picada do mosquito "aedes aegypti", o mesmo transmissor de dengue, zika e chikungunya.
Na febre amarela silvestre os primatas (macacos) são os principais hospedeiros do vírus e o homem  é um "hospedeiro acidental". O transmissor no Brasil é um mosquito silvestre, o Haemagogus, que vive em matas e nas vegetações a beira dos rios. Esse mosquito pica macacos infectados e depois transmite para o homem.
No Brasil, a febre amarela silvestre é endêmica nas regiões norte e centro oeste em áreas de mata, mantendo-se sob controle. Ela tem um comportamento cíclico e é sempre precedida de epizootias - doenças entre os primatas (macacos) que aparecem mortos. Nos humanos aparece de forma irregular, decorrente da exposição da pessoa não imunizada quando o homem se instala em áreas de matas afim de desenvolver atividades extrativistas ou projetos agropecuários. Ocorre mais nos meses de dezembro a abril, períodos de chuva quando a densidade do mosquito é elevada.
No Brasil, as áreas de risco para a febre amarela silvestre são divididas em áreas endêmicas e de transição. Áreas endêmicas são aquelas onde ocorrem casos humanos de febre amarela. São elas: toda a região norte, o estado do Maranhão e a região centro oeste. Áreas de transição: áreas que não registraram casos humanos e sim morte de primatas. São elas: sul do Píauí, oeste da Bahia, centro oeste de Minas Gerais e oeste de São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
A única forma de evitar a febre amarela é a vacina que será abordada na parte II deste informe.

    

   ATENÇÃO! SARAMPO NOS ESTADOS UNIDOS
                                    

Depois de ter sido considerado eliminado dos USA em 2000 , o sarampo volta aos estados americanos com a confirmação de 102 casos em 14 estados em 2014

O início do surto ocorreu na Califórnia em dezembro de 2014 (67 casos) ligados a uma exposição inicial na Disneylândia da Califórnia (Disney California Adventure Park) e continuou em 2015. Entre estes estão 5 funcionários do parque. 61% dos casos ocorreram em adultos acima de 20 anos e 21% em crianças até 4 anos de idade. A grande maioria das pessoas acometidas, surpreendentemente, não era vacinada contra uma doença totalmente imunoprevenível.

O sarampo se disseminou rapidamente e agora já está presente em 14 estados, porém a maioria dos casos está ligada a Disneylândia na Califórnia. A origem do presente surto, foi certamente a vulnerabilidade da população associada às contínuas epidemias que vem ocorrendo em países da Europa Ocidental, Ásia e África. Paquistão, Vietnam e Filipinas estão com casos recentes. Em 2014 mais de 600 casos foram notificados nos EUA. Também no Brasil ocorreram surtos no Ceará e em Pernambuco em 2013 e 2014.

"O sarampo é altamente contagioso e também altamente prevenido por vacinas".


"Duas doses da vacina contra o sarampo dão 99% efetividade".


O início da doença se dá com febre, tosse, coriza e olhos vermelhos. Alguns dias depois surge erupção na pele que se inicia na face e logo se dissemina por todo o corpo. Sarampo é doença que pode evoluir com gravidade, podendo complicar com pneumonia, encefalite, deixar sequelas e até levar a morte.

A vacinação é a estratégia mais importante para prevenção. É importante também no controle dos surtos e epidemias, havendo necessidade em determinadas situações de realizar campanhas de vacinação em massa.

A vacina utilizada é a vacina tríplice viral que protege contra sarampo, rubéola e caxumba. Uma pessoa só é considerada imunizada se ela recebeu 2 doses de vacina após 1 ano de idade. A primeira dose deve ser feita quando a criança faz 12 meses de idade e a segunda dose entre 4 e 6 anos de idade. Quando ocorre contato com casos de sarampo esta segunda dose pode ser antecipada, obedecendo a intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Adolescentes e adultos que nunca foram vacinados devem fazer 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias.


Complicações graves como pneumonia e encefalite ocorrem com mais frequência do que as pessoas imaginam.

VACINAS PARA O VIAJANTE

     

O turismo é uma das indústrias que mais crescem no Brasil e no mundo.
Anualmente, de um total de 50 milhões de viajantes a países em desenvolvimento, quatro milhões (8%) precisam de atendimento médico durante ou após a viagem. O ideal seria que todas as pessoas que planejam viajar conheçam muito bem os riscos potenciais dos países a serem visitados e adotem medidas preventivas para reduzir o dano potencial à saúde.


Os elementos-chave mais importantes para determinar o risco estão relacionados com:destino, motivo da viagem, estado de saúde dos viajantes, hospedagem e acesso aos serviços básicos de higiene, água potável e infraestrutura sanitária, manipulação adequada de alimentos, duração da viagem e estação do ano, e comportamento e estilo de vida do viajante.


São considerados viajantes de alto risco aqueles que fazem viagens de mochila e aventura, que visitam zonas rurais e fora das rotas turísticas habituais, que realizam ações de paz ou ajuda humanitária, que fazem viagem de longa duração como expatriados e colaboradores e os que se hospedam em casa de parentes e amigos.
De baixo risco: Os que se dirigem a áreas urbanas ou países desenvolvidos em período menor que 4 semanas.


Medida preventiva de grande importância: VACINAÇÃO DO VIAJANTE
Deve ser elaborado um plano de vacinas correto e completo pelo especialista de Medicina de Viagem, avaliando antes o histórico vacinal do viajante:


1- Atualização do calendário de vacinas de crianças, adolescentes e adultos com as vacinas de rotina:
- Tríplice bacteriana da criança (DTPa), do adolescente e do adulto (dTpa) – difteria, tétano e coqueluche
– Poliomielite
-Tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)
- Varicela (para quem não teve varicela)
- Hepatite B
- Hepatite A
- Influenza ou Gripe anual
- Meningocócica conjugada C ou ACWY


2- Vacinas recomendadas de acordo com o risco local:
– Febre tifóide
– Hepatites A e B
– Influenza
– Meningocócica conjugada ACWY
– Poliomielite
– Raiva
– Tríplice Viral
– Febre Amarela
– Cólera*
– Encefalite Japonesa*
*Não disponíveis no Brasil


3- Vacinas obrigatórias internacionalmente
– Febre amarela
– Meningocócica ACWY ( para a celebração anual do Raji- Arábia Saudita)


As vacinas devem ser aplicadas pelo menos 10 a 15 dias antes da viagem (prazo para o início da produção de anticorpos). O ideal seria a consulta ao serviço de Medicina de Viagem 2 a 3 meses antes da viagem, pois, algumas vacinas demandam mais de uma dose. A única vacina obrigatória internacionalmente é a da Febre Amarela. De grande importância são as vacinas recomendadas de acordo com o risco local (citadas acima), pois, levam em conta a existência de doenças específicas que incidem nas diversas regiões do planeta.


Para a malária, doença grave, não existe vacina, mas dependendo do destino e das condições de alojamento o viajante deve levar medicamento preventivo (quimioprofilaxia) e se proteger ao máximo da picada do mosquito (anopheles).
Procure um Serviço de Medicina de Viagem para receber orientações dadas por médico especializado e vacinas.

 EPIDEMIA DE EBOLA NA ÁFRICA OCIDENTAL

A doença é causada pelo vírus do gênero Ebolavírus da família Filoviridae. É considerada uma febre hemorrágica de extrema gravidade, frequentemente fatal, sendo que 60 a 90 % dos casos evoluem para óbito. Não existe até o momento tratamento específico ou vacina.

 A transmissão se dá de 2 maneiras: do animal para o homem (morcego, chipanzé, gorila, antílope) ou de pessoa a pessoa através do contato direto com sangue e fluidos corporais da pessoa infectada. Não se transmite por via respiratória. A transmissão pelo sêmen vai até 7 semanas após a recuperação. Não há risco de transmissão no período de incubação. A doença só é transmitida de pessoa a pessoa quando já aparecem sintomas (febre e outros). A pessoa morta é uma fonte importante de transmissão, pois, a quantidade de vírus é ainda maior e nestes países os rituais com mortos são muito importantes, existindo um contato grande pois o corpo do morto é lavado, abraçado, as pessoas vestem as roupas dos mortos. Como houve a recomendação de não se realizarem os funerais e na Libéria circula um decreto do governo que ordena cremação dos defuntos, muitos casos não são levados aos hospitais o qqqque facilita mais ainda a transmissão.

A primeira epidemia de Ebola ocorreu no Zaire (atual República Democrática do Congo) em 1976. Ela foi contida num tempo relativamente curto.

Novas epidemias aconteceram em 2001 no Gabão e em 2007 no Congo, porém nenhuma delas com tamanha expansão como a epidemia atual na África Ocidental que atinge principalmente 3 países: Guiné, Serra Leoa e Libéria.

O caso zero da atual epidemia ocorreu num menino de 2 anos numa aldeia da Guiné. A criança apresentou quadro infeccioso com febre e foi a óbito. Também adoeceram uma irmã, a mãe e a avó que também faleceram.  Não houve notificação destes casos e somente algum tempo depois de ocorrerem mais casos nesta aldeia e já aparecendo casos em outros locais é que se fez o diagnóstico de ebola e que então, tiveram inicio as medidas de contenção já ineficientes, pois a epidemia se mostrava de alta transmissibilidade. A expansão para Serra Leoa se deu através de uma mulher, moradora de Serra Leoa, que participou do funeral de um curandeiro na Guiné. Na aldeia de 40 pessoas, 39 faleceram.

A epidemia superou a capacidade do precário sistema de saúde destes países. Até o dia 31 de outubro a OMS contabilizou na África, 13.567 casos e 4.951 óbitos. Acredita-se que estes números devem ser maiores  pois, muitos casos não chegam aos hospitais.

Os sintomas mais comuns são febre repentina, fraqueza intensa, dores musculares, dor de cabeça e de garganta, seguida de vômitos e diarreia. Pode ocorrer erupção cutânea com prurido e hemorragias internas e externas. Evolui com comprometimento da função renal e hepática. São observados diminuição de leucócitos e plaquetas e aumento das enzimas hepáticas.

O tratamento é sintomático. Não existem ainda medicamentos específicos.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a proliferação do vírus uma “emergência de saúde internacional” e considera a atual epidemia como “a mais complexa de toda a história da doença”. A OMS não determinou a proibição de comércio com as nações atingidas ou de viagens internacionais a estes locais, mas recomenda aos governos que informem aos viajantes para este destino sobre como minimizar os riscos de contaminação. Além disso, orientou sobre como detectar casos e tratá-los e que tenham planos para repatriação de cidadãos que foram expostos. Nos países afetados referendou a necessidade de submeter a exames pessoas com sintomas que passem pelos aeroportos, portos e postos fronteiriços e da aplicação de medidas efetivas de proteção dos profissionais que lidam com os doentes.

O Ministério da Saúde considera que o Brasil tem baixo risco para desenvolver uma epidemia de Ebola (todos os elementos da cadeia de transmissão estão na África - aqui não existem animais que sejam hospedeiros do ebola), porém, recomenda estreita vigilância para casos suspeitos provenientes dos países afetados. O trabalho deve ser feito de forma coordenada entre os serviços de vigilância sanitária localizados nos aeroportos e portos e os hospitais de referência no tratamento de doenças infecto contagiosas para onde seriam levados os casos suspeitos. Cada estado deve ter um hospital com este perfil onde existam leitos para isolamento. Esses leitos ficam em quartos onde o ar é filtrado e purificado. Todos estes hospitais, bem como o pessoal que atende e transporta os viajantes que necessitam remoção, dispõem de equipamentos de proteção individual que consta de avental impermeável, macacão, bota impermeável, óculos, máscara e viseira para proteção do rosto e dois pares de luvas.

A extrema pobreza, o saneamento básico muito precário, a acentuada precariedade de profissionais de saúde, bem como aspectos culturais destes países têm grande influencia na expansão e na letalidade da doença.

Uma vacina já está sendo elaborada e em fase de testes. Acredita-se que possa estar disponível no final de 2015.

FINALMENTE CHEGA AO BRASIL A VACINA CONTRA 0 HERPES ZÓSTER

     

Herpes Zóster é uma infecção viral que produz uma erupção na pele extremamente dolorosa,  localizada geralmente no trajeto de nervos,  constituída de vesículas ou pequenas bolhas.
É causada pela reativação do vírus Varicela Zóster latente, que é o mesmo vírus que produz a Varicela (catapora), geralmente adquirida na infância. Somente quem teve varicela pode ter herpes zoster. O vírus da varicela permanece silencioso nas células nervosas e muitos anos depois pode ser ativado e desencadear o herpes zóster. Uma pessoa com herpes zóster não transmite a doença para outra pessoa, porém, pode transmitir varicela- isto não é muito comum.
A erupção aparece em um lado da face ou do corpo na extensão de um nervo da medula espinhal até a pele. Pode persistir por 2 a 4 semanas.
O principal sintoma é a dor que pode ser muito severa e pode se manifestar até 2 semanas antes de surgirem as lesões de pele. Outros sintomas incluem febre, dor de cabeça, calafrios e náuseas. Raramente pode complicar com pneumonia, problemas de audição, encefalite. Quando atinge o olho pode causar lesões oculares e até perda da visão.
Em alguns casos (1 entre 5) a dor intensa pode continuar após o desaparecimento das lesões de pele. É a chamada neuralgia pós herpética que na maioria das vezes se resolve em 3 meses mas, pode persistir por anos.
A doença ocorre com mais frequência em pessoas com 60 anos ou mais do que em pessoas jovens. É também comum em pessoas com o sistema imunológico fragilizado por doenças como câncer ou que fazem uso de quimioterapia ou que têm infecção por HIV.

A Vacina:
É uma vacina viva atenuada e já está sendo distribuída no Brasil.
Foi licenciada nos EUA em 2006 após estudos clínicos que mostraram que reduzia o risco em 51% das pessoas com 60 anos e mais. Tem 67% de efetividade em prevenir a neuralgia pós herpética. Também ficou demonstrado que pessoas vacinadas podem ter reduzida a intensidade da dor se tiverem a doença.

Esquema vacinal: Dose única, sub cutânea em pessoas de 50 anos e mais (recomendação do FDA e do fabricante da vacina). O ACIP (Comitê assessor de práticas de Imunização/CDC) recomenda o uso da vacina em pessoas de 60 anos e mais pelas seguintes razões: 1- A incidência da doença é menor nas pessoas de 50 a 59 nos do que nas de 60 e mais; 2- ainda é insuficiente a evidência de proteção por longa duração; 3- pessoas vacinadas com menos de 60 anos podem não estar protegidas na fase em que a incidência do zoster e suas complicações são maiores.

Administração simultânea com outras vacinas- Pode ser administrada com outras vacinas “inativadas” no mesmo dia ou em qualquer tempo antes ou depois da vacina herpes zoster.- Pode ser administrada no mesmo dia com outra “vacina viva atenuada” ou se não forem aplicadas no mesmo dia deve haver um intervalo de 4 semanas entra as duas.- Cada vacina deve ser aplicada usando seringas separadas e em locais anatômicos diferentes.

Eventos adversos: pouco comuns e principalmente locais com dor, edema e vermelhidão. Pode ocorrer dor de cabeça e febre baixa.

Contra indicações:-Alergia a algum dos componentes da vacina – gelatina e neomicina.
-Pessoas com o sistema imunológico fragilizado (imunodeprimidos) ou uso de drogas imunossupressoras como corticóides e outros.
-Gravidez e lactação
-Tuberculose ativa não tratada.

Fonte: Shingles vaccine – CDC –IAC- Vacine information statement – 10/06/2009.
-Anvisa – Bula vacina herpes zóster atenuada – Merck Sharp Dome.

ATIVIDADE DA GRIPE (INFLUENZA) NO HEMISFÉRIO NORTE

   

AMÉRICA DO NORTE:
A atividade da gripe na América do Norte começou a diminuir, porém o número de hospitalizações por pneumonia em adultos de mais de 65 anos continua a aumentar. O vírus predominante nesta epidemia é o influenza A(H3N2).
- Situação no Canadá - o número de surtos em escolas tem aumentado. Foram notificadas 3.010 hospitalizações associadas à influenza. Desde o início da temporada 2012/2013 já ocorreram 203 óbitos. Dos casos identificados 94,6% foram identificados como influenza A e 5,4% como influenza B.
Desde o início da estação o laboratório de microbiologia caracterizou 452 vírus influenza: 297 A (H3N2), 58 A(H1N1) e 72 influenza B.
- Situação nos Estados Unidos - A atividade diminuiu na maioria das áreas do país, mas, ainda permanece alta. Foram notificados 88.000 casos e o pico ocorreu na 2ª semana de janeiro. Desde o início da epidemia, um total de 8.293 casos hospitalizados foi confirmado laboratorialmente. A hospitalização tem sido mais drástica nas pessoas com 65 anos e mais. A taxa de mortalidade na 1ª semana de fevereiro chegou a 9,8%. Das amostras testadas como influenza A, 80,5% eram de influenza A(H3N2) e 19,5% eram de A(H1N1).
EUROPA:
A atividade da gripe na Europa continua aumentando na maioria dos países da região com alta disseminação geográfica em 22 países. Bélgica, Alemanha, Luxemburgo e Suécia são os que estão apresentando maior número de casos.
O vírus influenza A(H1N1), predomina em países do Norte, Leste e Europa Central, incluindo Áustria, Republica Checa, Alemanha e Rússia, enquanto o influenza B é dominante em alguns países do sul e da Europa Ocidental, incluindo França, Irlanda, Itália, Espanha e Inglaterra.
Na maioria das áreas, co-circulam influenza A(H1N1), A(H3N2) e influenza B.
Dinamarca e Inglaterra têm aumento de óbitos em pessoas de 65 anos e mais.
Na estação de gripe 2012/2013, 70% dos casos são de influenza A e 30 % de influenza B. Dos vírus influenza A, 71% são H1N1 e 29% H3N2.
A maioria dos vírus são antigenicamente similares aos vírus incluídos na vacina do hemisfério norte.
ÁFRICA DO NORTE – apresenta diminuição do número de casos. Algéria e Tunísia continuam a ter aumento. Vírus circulantes H1N1, H3N2 e B (dominância discreta de H1N1).
ÁSIA:
Oeste da Ásia- Aumento da positividade da influenza na última semana principalmente Turquia e Geórgia. Egito e Jordânia mostram diminuição. Maior proporção de influenza A(H3N2) e B.
Ásia Central - Atividade influenza aumentando lentamente. Karzakistão, Kirgistão e Uzbequistão com predominância de A(H3N2) e co-dominância de influenza B.
Ásia temperada
A atividade da influenza nesta região é contínua. No norte e no sul da China o percentual de influenza A (H1N1) circulando continua aumentando e tem sido maior do que o percentual de A(H3N2) e B. Nos testes realizados, os vírus influenza A estão ligados ao A Califórnia e ao A Victoria.
Republica da Coréia A atividade da influenza continua a aumentar com predomínio do influenza A: A(H3N2) e A(H1N1).
Japão
Houve um aumento na segunda semana de janeiro, porém, já vem diminuindo gradativamente. O H3N2 é o subtipo dominante.

OBSERVAÇÃO: Nas áreas tropicais a atividade ainda é baixa. A estação da gripe como se sabe, ocorre no inverno.
No Brasil, existe a preocupação de que a ocorrência de casos possa ser antecipada devido à grande circulação de turistas provenientes do hemisfério norte no verão (carnaval) em cidades turísticas como Rio, S. Paulo, Salvador, Recife e outras.
A vacina que vai ser utilizada no hemisfério sul tem a mesma formulação da que está sendo utilizada atualmente no hemisfério norte:
- Vírus similar a influenza A/Califórnia/7/2009 (H1N1)pdm09
- Vírus similar a influenza A/Victoria/ 361/2011/(H3N2)
- Vírus similar a Influenza B/Wisconsin/1/2010
A previsão é que em março a Prophylaxis® Clínica de Vacinação terá a vacina disponível para o público.
A vacina da gripe está indicada para todas as pessoas a partir de 6 meses de idade.
Grupos que apresentam maior risco: crianças menores de 2 anos, mulheres grávidas, pessoas com doenças crônicas, imunocomprometidos e profissionais de saúde.

Fonte: ProMED-mail de 17/02/201- Influenza (19),WHO global update

 Matéria transcrita do site"www.prophylaxis.com.br" escrita por Meri Baran, publicada em fevereiro de 2013

Vacina contra dengue- possibilidades.

Há várias formulações candidatas de vacina contra dengue em vários estágios de desenvolvimento, porém, todas enfrentam dificuldades. A vacina criada pelo laboratório Sanofi Pasteur é que se encontra em estágio mais adiantado; dados preliminares dão conta que ela teve bom desempenho para os vírus 1, 3 e 4, mas não mostrou eficácia para o vírus 2. Novos estudos estão sendo feitos para aprimoração da vacina.
Uma nova vacina tetravalente de vírus atenuados está se revelando bastante promissora – este foi o anúncio do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos no mês passado. É a Tetra Vax-DV, produzida a partir de vírus atenuados e que foi testada em 112 voluntários com idades entre 18 e 50 anos que nunca tiveram dengue. Houve proteção de 90% dos participantes contra os vírus 1, 3 e 4 e forneceu bons resultados contra os 4 tipos em 45% dos participantes. Os testes foram coordenados por técnicos da Universidade John Hopkins em Baltimore. Com apenas uma dose ela obteve forte resposta imunológica.
A vacina será testada no Brasil pelo Instituto Butantã em parceria com a Faculdade Nacional de Medicina da USP, assim que obtiver autorização da ANVISA ( Agencia Nacional de Vigilância Sanitária). Um estudo com 300 voluntários vai avaliar a imunidade produzida pela vacina e a segurança da mesma em relação a eventos adversos. Estes voluntários serão acompanhados durante 5 anos para observar como a proteção se mantém e o número de doses necessárias.
Os resultados de estudos em andamento no Brasil como os de outros na América e na Ásia deverão estar disponíveis no final de 2014, segundo o diretor do Projeto Internacional “Dengue Vaccine Initiative”.